О чем статья:
=факторы-провокаторы
=классификация эпи-психозов, симптомы
=лечение
/.../ Попытку классифицировать психозы, развивающиеся при эпилепсии, предпринял в 1838 году Жан-Этьен Д. Эскироль, автор первого научного руководства по психиатрии. Основываясь на его работах, психиатры стали выделять острые психозы с галлюцинозом, кататонией, бредом, маниакальными и депрессивными синдромами. В отечественной психиатрии разработана классификация Б. А. Казаковцева, предложившего систематизировать эпилептические психозы как транзиторные, приступообразные и хронические. В настоящее время в клинической практике используются понятия иктальных, постиктальных и интериктальных психозов.
Скрытый текст:
/.../
ПРИЧИНЫ
Соответственно критериям Международной классификации болезней (МКБ-10), эпилепсия делится на следующие виды:
идиопатическую;
симптоматическую;
криптогенную.
При этом нет кодификации сопровождающих её психических расстройств.
Учитывая вариабельность симптоматики при наличии нескольких психопатологических синдромов, сложно провести идентификацию того или иного расстройства. Сложность дифференциальной диагностики органического и эпилептического психоза объясняется тем, что в зависимости от первопричины дебюта эпилепсии, эпилептический психоз также может считаться органическим, если имеет морфологическую основу.
Проблема эпилептических психозов представляет собой широкое поле для исследований, которые могли бы установить точную связь между развитием психоза и этиологическим фактором. Говоря об этой патологии, нельзя упускать тот факт, что за последние десятилетия отмечается выраженный патоморфоз течения эпилепсии. Согласно статистике данных эпидемиологических исследований, удвоилось число пациентов, у которых отмечаются нарушения поведенческой сферы. /.../
Среди факторов, которые способны стать провокаторами развития эпилептического психоза, выделяют следующие:
продолжительность заболевания эпилепсией;
частота припадков;
очаг судорожной активности в височной доле;
приём нескольких препаратов либо устойчивость к фармакологическому воздействию.
ВИДЫ И СИМПТОМЫ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПСИХОЗОВ
Эпилептические психозы принято систематизировать по времени появления относительно судорожных припадков как
иктальные,
постиктальные и
интериктальные.
Интериктальные психозы могут иметь острую или хроническую форму.
(===>> В первом случае длительность варьируется от нескольких дней до недель. При этом нет зависимости от наличия припадков или присутствия спутанного сознания. Такие проявления в большинстве случаев отмечаются у пациентов, страдающих височной эпилепсией, когда наблюдается спонтанная ремиссия или ведется прием препаратов, оказывающих противосудорожное воздействие. Острая форма психоза подразделяется на два типа: с помрачением сознания (состояния онейроидного или сумеречного характера) и без него. При сумеречных состояниях не наблюдается прямая связь с припадками, по продолжительности они занимают до нескольких суток. Перед их возникновением у пациента отмечается вегетативное нарушение, страх которого не поддается контролю. Состояние после припадков наблюдается значительно чаще. Длится дольше и имеет сложную структуру.
Характерными симптомами являются:
* агрессия;
* двигательные расстройства;
* эмоциональная напряженность.)
Как отдельный вид, в классификации упоминается альтернирующий эпилептический психоз.
Иктальный
Данный вид эпилептического психоза возникает во время судорожного приступа или при развитии эпилептического статуса. Характерен для бессудорожного эпистатуса.
Связан с развитием первично-генерализованных припадков в виде абсанса либо сложного парциального припадка. Основные симптомы трудны для диагностики, поскольку выражаются зрительными, вкусовыми и слуховыми галлюцинациями.
Больной становится раздражительным вплоть до агрессивности, отмечается дисфория, автоматизмы, речь прерывистая, сменяющаяся молчанием. При простом парциальном припадке сознание сохранено.
Из-за отсутствия судорожной симптоматики может быть принят за шизофрению, однако отличается наличием орального автоматизма и миоклонии век. Для диагностики обязательно проведение электроэнцефалографии. Заподозрить развитие иктального психоза можно на основании множественных припадков или формирования эпилептического статуса.
Постиктальный
Постиктальный психоз в клинической практике наблюдается достаточно часто. Его начало сдвигается примерно на двадцать четыре часа после окончания судорожного припадка. Интервал периода ясного сознания может колебаться в пределах от 12 до 72 часов.
Длительность психоза может составить от нескольких суток до нескольких недель. Симптоматика разнообразная, может проявляться как галлюцинаторно-параноидный синдром в виде слуховых, тактильных и зрительных галлюцинаций, так и под маской шизоаффективного расстройства. Характерным признаком является наличие маний – преследования, величия, острый чувственный бред с дереализацией и деперсонализацией.
Отмечается раздражительность и агрессивность, непоследовательность мышления, депрессивные расстройства с идеями самообвинения. В настоящее время доказана прямая связь развития постиктального психоза с интенсивной противоэпилептической терапией ГАМК-содержащими препаратами (барбитураты, производные вальпроевой кислоты).
Факторами риска считаются нарушение режима сна и бодрствования, неправильный приём противоэпилептических медикаментов, а также повышение частоты припадков. Когнитивные нарушения также свойственны данному типу эпилептического психоза.
Интериктальный
Проявляется в межприступном периоде. Острый интериктальный психоз чаще возникает при снижении частоты приступов или их отсутствии при условии длительного течения темпоральной эпилепсии. Характеризуется клиническим полиморфизмом, подразумевает аффективное расстройство и галлюцинаторно-параноидный синдром при сохранении ясного сознания.
Классифицируют острый параноид, признаками которого считаются острый чувственный бред с дереализацией, слуховыми и зрительными галлюцинациями. Пациент проявляет агрессию, на смену ей приходит тревога и мания преследования.
Также выделяют острый аффективный психоз, в клинической картине которого превалирует депрессивное расстройство с идеями самообвинения. При этом больной заторможен, зол, настроение его переменчиво, присутствуют различные мании – преследования, религиозность. Примечательно, что сохранены личностные качества и менее выражено нарушение когнитивных функций, чем в предыдущих вариантах психозов.
Альтернирующий
Является разновидностью интериктального психоза. Упоминается в различной литературе также как альтернативный психоз или синдром Ландольта, при разрешении которого регистрируется «насильственная нормализация» электроэнцефалограммы.
Длится несколько дней, а иногда — недель.
Характерной особенностью является развитие психотической симптоматики на фоне стихания судорожной активности и снижения частоты припадков.
Медикаментозный
Относительно новое понятие в классификации эпилептических психозов, поскольку целенаправленное лечение эпилепсии лекарственными препаратами насчитывает множество вариантов, результативные эффекты которых изучены не во всех случаях.
Некоторые авторы не склонны считать его самостоятельной единицей в системном перечне психотических нарушений при эпилепсии.
Медикаментозный психоз может проявиться как побочное действие противоэпилептической терапии. При этом подобный эффект способны спровоцировать все виды препаратов, применяющихся с целью снижения эпилептогенной активности.
Хронический шизофреноподобный
Для этого психоза, весьма редко встречающегося в практике, свойственны галлюцинаторно-бредовые расстройства. Особенно выражен бред восприятия, который проявляется по типу «озарения», вслед за ним по частоте встречаемости следуют такие проявления, как слуховые и зрительные галлюцинации, бредовые идеи воздействия.
Присоединяется религиозный бред, бред обыденного содержания, аффективные расстройства. В литературе описаны такие формы, как паранояльная, галлюцинаторно-паранояльная, парафренная, кататоническая. Симптомы шизофреноподобного психоза проявляются спустя 10–20 лет течения эпилепсии.
Прогностические характеристики более благоприятны, так как мышление пациента сохраняется, а личностные качества подвергаются незначительным изменениям. Это позволяет надеяться на успех в результате адекватного терапевтического воздействия.
ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения эпилептических психозов используются такие группы препаратов, как
бензодиазепины,
нейролептики и
антидепрессанты.
В перечне требований к ним:
хорошая переносимость;
низкая токсичность;
стойкий результат при правильно подобранной дозировке.
Чтобы решить вопрос о лечении эпилептического психоза, следует определиться, не стал ли причиной данного состояния приём противоэпилептических препаратов. В таком случае понадобится корректировка дозы или замена препарата, который предположительно спровоцировал медикаментозный психоз.
«Группой риска» считают барбитураты, вальпроаты, габапентин, а также этосуксимид, топирамат, леветирацетам. Выходом для клинициста является тщательное тестирование дозировки, при этом следует избегать назначения максимальных доз и наблюдать за степенью яркости проявлений побочных эффектов.
Клинический случай пациента с развитием эпилептического психоза требует пристального внимания и индивидуального подхода для правильной диагностики и назначения соответствующей терапии. Учитывая полиморфизм признаков, составляющих картину психоза, отсутствие четкой классификации и стандартов лечения, решение о назначении той или иной схемы терапии принимается исходя из особенностей и характеристик каждого случая эпилепсии.
При возможности предпочтение отдаётся низкотоксичным препаратам, например, леветирацетаму. Он позволяет свести к минимуму негативное влияние на когнитивные функции.
Препаратами выбора при лечении иктального эпилептического психоза являются бензодиазепины. Обращая внимание на факт развития толерантности к их антипсихотическому воздействию, данная группа препаратов подходит для кратковременного использования и позволяет снизить дозу антипсихотиков, что отражается в снижении частоты проявления побочных эффектов.
Направление терапии постиктальных психозов – урежение частоты припадков. Не стоит резко снижать дозу противоэпилептического препарата при решении заменить его, поскольку это может спровоцировать обратный эффект в виде негативной динамики приступов.
В схемах терапии ведущее место занимает комбинация бензодиазепинов и нейролептиков. Самым безопасным антипсихотиком в настоящее время признаётся галоперидол.
Как нейролептик он обладает достаточно сильным эффектом для того, чтобы начинать терапию с невысоких доз, хотя длительное применение способно учащать появление приступов. Хороший результат демонстрирует рисперидон, особенностью которого можно назвать коррекцию дисфории – частого симптома, сопровождающего эпилептический психоз.
Интериктальные психозы требуют более длительной терапии с повышением дозировок по сравнению с купированием иктальных и постиктальных психозов. Анализ связи возникновения психоза и приема противоэпилептических препаратов часто обуславливает необходимость их замены.
Если присутствует депрессивный синдром, применяются ингибиторы обратного захвата серотонина – сертралин и пароксетин как наиболее подходящая группа антидепрессантов. Обладают преимуществом перед трициклическими антидепрессантами в связи с выраженным эпилептогенным эффектом последних.
Снижают судорожный порог и требуют старта терапии с минимальных дозировок с постепенным их повышением.
(===>>> Хороший результат наблюдается и при приеме Рисперидона. Его действие направлено на корректировку дисфории – частый симптом, который сопровождает эпилептический психоз. В случае наличия депрессивного синдрома назначают Пароксетин и Серлифт.
Для предупреждения появления расстройств психики на фоне эпилепсии могут применяться различные профилактические методы, в зависимости от того, что именно провоцирует приступ.
В случае наличия депрессивного синдрома назначают Пароксетин и Серлифт. Для предупреждения появления расстройств психики на фоне эпилепсии могут применяться различные профилактические методы, в зависимости от того, что именно провоцирует приступ. Так, раздражающим фактором в некоторых случаях выступает солнечный свет. В этой ситуации лучше стараться избегать длительного нахождения на солнце. Или, например, причиной становится громкий шум, определенные телепередачи и многое другое. Если стараться избегать подобных раздражителей, то риск возникновения приступов значительно снижается.)
ПРИЧИНЫ
Соответственно критериям Международной классификации болезней (МКБ-10), эпилепсия делится на следующие виды:
идиопатическую;
симптоматическую;
криптогенную.
При этом нет кодификации сопровождающих её психических расстройств.
Учитывая вариабельность симптоматики при наличии нескольких психопатологических синдромов, сложно провести идентификацию того или иного расстройства. Сложность дифференциальной диагностики органического и эпилептического психоза объясняется тем, что в зависимости от первопричины дебюта эпилепсии, эпилептический психоз также может считаться органическим, если имеет морфологическую основу.
Проблема эпилептических психозов представляет собой широкое поле для исследований, которые могли бы установить точную связь между развитием психоза и этиологическим фактором. Говоря об этой патологии, нельзя упускать тот факт, что за последние десятилетия отмечается выраженный патоморфоз течения эпилепсии. Согласно статистике данных эпидемиологических исследований, удвоилось число пациентов, у которых отмечаются нарушения поведенческой сферы. /.../
Среди факторов, которые способны стать провокаторами развития эпилептического психоза, выделяют следующие:
продолжительность заболевания эпилепсией;
частота припадков;
очаг судорожной активности в височной доле;
приём нескольких препаратов либо устойчивость к фармакологическому воздействию.
ВИДЫ И СИМПТОМЫ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПСИХОЗОВ
Эпилептические психозы принято систематизировать по времени появления относительно судорожных припадков как
иктальные,
постиктальные и
интериктальные.
Интериктальные психозы могут иметь острую или хроническую форму.
(===>> В первом случае длительность варьируется от нескольких дней до недель. При этом нет зависимости от наличия припадков или присутствия спутанного сознания. Такие проявления в большинстве случаев отмечаются у пациентов, страдающих височной эпилепсией, когда наблюдается спонтанная ремиссия или ведется прием препаратов, оказывающих противосудорожное воздействие. Острая форма психоза подразделяется на два типа: с помрачением сознания (состояния онейроидного или сумеречного характера) и без него. При сумеречных состояниях не наблюдается прямая связь с припадками, по продолжительности они занимают до нескольких суток. Перед их возникновением у пациента отмечается вегетативное нарушение, страх которого не поддается контролю. Состояние после припадков наблюдается значительно чаще. Длится дольше и имеет сложную структуру.
Характерными симптомами являются:
* агрессия;
* двигательные расстройства;
* эмоциональная напряженность.)
Как отдельный вид, в классификации упоминается альтернирующий эпилептический психоз.
Иктальный
Данный вид эпилептического психоза возникает во время судорожного приступа или при развитии эпилептического статуса. Характерен для бессудорожного эпистатуса.
Связан с развитием первично-генерализованных припадков в виде абсанса либо сложного парциального припадка. Основные симптомы трудны для диагностики, поскольку выражаются зрительными, вкусовыми и слуховыми галлюцинациями.
Больной становится раздражительным вплоть до агрессивности, отмечается дисфория, автоматизмы, речь прерывистая, сменяющаяся молчанием. При простом парциальном припадке сознание сохранено.
Из-за отсутствия судорожной симптоматики может быть принят за шизофрению, однако отличается наличием орального автоматизма и миоклонии век. Для диагностики обязательно проведение электроэнцефалографии. Заподозрить развитие иктального психоза можно на основании множественных припадков или формирования эпилептического статуса.
Постиктальный
Постиктальный психоз в клинической практике наблюдается достаточно часто. Его начало сдвигается примерно на двадцать четыре часа после окончания судорожного припадка. Интервал периода ясного сознания может колебаться в пределах от 12 до 72 часов.
Длительность психоза может составить от нескольких суток до нескольких недель. Симптоматика разнообразная, может проявляться как галлюцинаторно-параноидный синдром в виде слуховых, тактильных и зрительных галлюцинаций, так и под маской шизоаффективного расстройства. Характерным признаком является наличие маний – преследования, величия, острый чувственный бред с дереализацией и деперсонализацией.
Отмечается раздражительность и агрессивность, непоследовательность мышления, депрессивные расстройства с идеями самообвинения. В настоящее время доказана прямая связь развития постиктального психоза с интенсивной противоэпилептической терапией ГАМК-содержащими препаратами (барбитураты, производные вальпроевой кислоты).
Факторами риска считаются нарушение режима сна и бодрствования, неправильный приём противоэпилептических медикаментов, а также повышение частоты припадков. Когнитивные нарушения также свойственны данному типу эпилептического психоза.
Интериктальный
Проявляется в межприступном периоде. Острый интериктальный психоз чаще возникает при снижении частоты приступов или их отсутствии при условии длительного течения темпоральной эпилепсии. Характеризуется клиническим полиморфизмом, подразумевает аффективное расстройство и галлюцинаторно-параноидный синдром при сохранении ясного сознания.
Классифицируют острый параноид, признаками которого считаются острый чувственный бред с дереализацией, слуховыми и зрительными галлюцинациями. Пациент проявляет агрессию, на смену ей приходит тревога и мания преследования.
Также выделяют острый аффективный психоз, в клинической картине которого превалирует депрессивное расстройство с идеями самообвинения. При этом больной заторможен, зол, настроение его переменчиво, присутствуют различные мании – преследования, религиозность. Примечательно, что сохранены личностные качества и менее выражено нарушение когнитивных функций, чем в предыдущих вариантах психозов.
Альтернирующий
Является разновидностью интериктального психоза. Упоминается в различной литературе также как альтернативный психоз или синдром Ландольта, при разрешении которого регистрируется «насильственная нормализация» электроэнцефалограммы.
Длится несколько дней, а иногда — недель.
Характерной особенностью является развитие психотической симптоматики на фоне стихания судорожной активности и снижения частоты припадков.
Медикаментозный
Относительно новое понятие в классификации эпилептических психозов, поскольку целенаправленное лечение эпилепсии лекарственными препаратами насчитывает множество вариантов, результативные эффекты которых изучены не во всех случаях.
Некоторые авторы не склонны считать его самостоятельной единицей в системном перечне психотических нарушений при эпилепсии.
Медикаментозный психоз может проявиться как побочное действие противоэпилептической терапии. При этом подобный эффект способны спровоцировать все виды препаратов, применяющихся с целью снижения эпилептогенной активности.
Хронический шизофреноподобный
Для этого психоза, весьма редко встречающегося в практике, свойственны галлюцинаторно-бредовые расстройства. Особенно выражен бред восприятия, который проявляется по типу «озарения», вслед за ним по частоте встречаемости следуют такие проявления, как слуховые и зрительные галлюцинации, бредовые идеи воздействия.
Присоединяется религиозный бред, бред обыденного содержания, аффективные расстройства. В литературе описаны такие формы, как паранояльная, галлюцинаторно-паранояльная, парафренная, кататоническая. Симптомы шизофреноподобного психоза проявляются спустя 10–20 лет течения эпилепсии.
Прогностические характеристики более благоприятны, так как мышление пациента сохраняется, а личностные качества подвергаются незначительным изменениям. Это позволяет надеяться на успех в результате адекватного терапевтического воздействия.
ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения эпилептических психозов используются такие группы препаратов, как
бензодиазепины,
нейролептики и
антидепрессанты.
В перечне требований к ним:
хорошая переносимость;
низкая токсичность;
стойкий результат при правильно подобранной дозировке.
Чтобы решить вопрос о лечении эпилептического психоза, следует определиться, не стал ли причиной данного состояния приём противоэпилептических препаратов. В таком случае понадобится корректировка дозы или замена препарата, который предположительно спровоцировал медикаментозный психоз.
«Группой риска» считают барбитураты, вальпроаты, габапентин, а также этосуксимид, топирамат, леветирацетам. Выходом для клинициста является тщательное тестирование дозировки, при этом следует избегать назначения максимальных доз и наблюдать за степенью яркости проявлений побочных эффектов.
Клинический случай пациента с развитием эпилептического психоза требует пристального внимания и индивидуального подхода для правильной диагностики и назначения соответствующей терапии. Учитывая полиморфизм признаков, составляющих картину психоза, отсутствие четкой классификации и стандартов лечения, решение о назначении той или иной схемы терапии принимается исходя из особенностей и характеристик каждого случая эпилепсии.
При возможности предпочтение отдаётся низкотоксичным препаратам, например, леветирацетаму. Он позволяет свести к минимуму негативное влияние на когнитивные функции.
Препаратами выбора при лечении иктального эпилептического психоза являются бензодиазепины. Обращая внимание на факт развития толерантности к их антипсихотическому воздействию, данная группа препаратов подходит для кратковременного использования и позволяет снизить дозу антипсихотиков, что отражается в снижении частоты проявления побочных эффектов.
Направление терапии постиктальных психозов – урежение частоты припадков. Не стоит резко снижать дозу противоэпилептического препарата при решении заменить его, поскольку это может спровоцировать обратный эффект в виде негативной динамики приступов.
В схемах терапии ведущее место занимает комбинация бензодиазепинов и нейролептиков. Самым безопасным антипсихотиком в настоящее время признаётся галоперидол.
Как нейролептик он обладает достаточно сильным эффектом для того, чтобы начинать терапию с невысоких доз, хотя длительное применение способно учащать появление приступов. Хороший результат демонстрирует рисперидон, особенностью которого можно назвать коррекцию дисфории – частого симптома, сопровождающего эпилептический психоз.
Интериктальные психозы требуют более длительной терапии с повышением дозировок по сравнению с купированием иктальных и постиктальных психозов. Анализ связи возникновения психоза и приема противоэпилептических препаратов часто обуславливает необходимость их замены.
Если присутствует депрессивный синдром, применяются ингибиторы обратного захвата серотонина – сертралин и пароксетин как наиболее подходящая группа антидепрессантов. Обладают преимуществом перед трициклическими антидепрессантами в связи с выраженным эпилептогенным эффектом последних.
Снижают судорожный порог и требуют старта терапии с минимальных дозировок с постепенным их повышением.
(===>>> Хороший результат наблюдается и при приеме Рисперидона. Его действие направлено на корректировку дисфории – частый симптом, который сопровождает эпилептический психоз. В случае наличия депрессивного синдрома назначают Пароксетин и Серлифт.
Для предупреждения появления расстройств психики на фоне эпилепсии могут применяться различные профилактические методы, в зависимости от того, что именно провоцирует приступ.
В случае наличия депрессивного синдрома назначают Пароксетин и Серлифт. Для предупреждения появления расстройств психики на фоне эпилепсии могут применяться различные профилактические методы, в зависимости от того, что именно провоцирует приступ. Так, раздражающим фактором в некоторых случаях выступает солнечный свет. В этой ситуации лучше стараться избегать длительного нахождения на солнце. Или, например, причиной становится громкий шум, определенные телепередачи и многое другое. Если стараться избегать подобных раздражителей, то риск возникновения приступов значительно снижается.)