Монотерапия и политерапия.

Переводы статей по эпилепсии и на мед. темы

Модераторы: Натэлла, Анжела, IRMA, astelo

Аватара пользователя
Натэлла
Администратор конференции
Сообщения: 12356
Зарегистрирован: 19 ноя 2012, 10:29
Откуда: Москва
Благодарил (а): 17802 раза
Поблагодарили: 11143 раза

Монотерапия и политерапия.

Сообщение Натэлла » 19 сен 2016, 09:24 #1

Монетка писал(а):Источник цитаты http://www.epilepsia365.ru/pencyclopedi ... htm?id=184

А что об этом думаете, знатоки?
При политерапии целесообразна замена всех АЭП с подбором полностью новой схемы терапии.

Сабуэсо Викинг (Пост Монетка №90644)
http://www.epilepsia365.ru/pencyclopedi ... htm?id=184
Есть два сострадания: первое – малодушное и сентиментальное, второе-
истинное, которое требует действий . С. Цвейг.
Аватара пользователя
Kirill
Сообщения: 4848
Зарегистрирован: 27 ноя 2014, 09:14
Откуда: Женева, Швейцария.
Благодарил (а): 12477 раз
Поблагодарили: 15089 раз

Монотерапия и политерапия.

Сообщение Kirill » 19 сен 2016, 09:32 #2

Лечение эпилепсии, монотерапия и политерапия

В соответствии с современными принципами лечения эпилепсии, лечение начинается с монотерапии (применение одного антиэпилептического препарата).

В большиснтве случаев лечение одним препаратом, правильно назначенным в соответствии с типом приступов и формой эпилепсии, позволяет полностью избавить больного от приступов или добиться значительного снижения частоты приступов. Добавление второго и третьего препарата в схему лечения может повысить эффективность терапии не пропорционально количеству принимаемых АЭП (прием 2х антиэпилептических препаратов повышает эффективность не более, чем на 10 %,  а прием 3х АЭП – не более чем на 5 %; более 3х антиэпилептических препаратов назначать больному эпилепсией одновременно не целесообразно).

Все препараты имеют побочных эффекты, и переносимость лечения ухудшается, если больной получает одновременно несколько препаратов.

Препараты для лечения эпилепсии могут вступать в нежелательные взаимодействия друг с другом (и с другими лекарствами, которые принимает больной), что может привести к снижению эффективности и ухудшению переносимости лечения (как эпилепсии, так и других заболеваний).

Прием нескольких препаратов ежедневно приводит к тому, что больному становится сложнее точно выполнять рекомендации врача. Это может отрицательно отражаться на эффективности лечения в целом, поскольку больной начинает принимать препарат нерегулярно, не соблюдает время приема препарата. 

Таким образом, преимущества монотерапии, в сравнении с политерапией, включают:

1. Высокую эффективность

2. Меньшую вероятность побочных эффектов

3.Отсутствие нежелательных фармакокинетических взаимодействий антиэпилептических препаратов.

4. Схема лечения более удобна для больного.

5. Меньшую стоимость лечения

По результатам большинства исследований монотерапия антиэпилептическими препаратами позволяет добиться прекращения эпилептических приступов в 65-70 % случаев. 

Лечение начинается с «препарата выбора» при данной форме эпилепсии. «Препарат первого выбора» - это препарат, который признан наиболее эффективным при этой форме заболевания и позволяет добиться уменьшение частоты приступов у большинства пациентов.

Если в данном индивидуальном случае препарат первого выбора оказывается не достаточно эффективным или больной плохо переносит лечение, врач постепенно снижает его дозу и одновременно вводит другой препарат (относящийся к препаратам первого или второго выбора при этой форме эпилепсии). В дальнейшем первый препарат полностью отменяется и больной получает второй препарат в виде монотерапии.

Однако, при тяжелых формах эпилепсии, когда не удается при приеме одного препарата добиться значительного снижения частоты приступов, для повышения эффекта от лечения больной должен получать политерапию (2 или, в крайних случаях, 3 антиконвульсанта).

При необходимости политерапии следует стремиться к выполнению следующих условий:

- назначение комбинаций антиэпилептических препаратов с различными механизмами действия;

- суточная доза первого из назначенных препаратов изменяется с учетом возможных лекарственных взаимодействий со вторым препаратом;

- избегают сочетания антиэпилептических препаратов с выраженным седативным эффектом.
Изображение
Фенобарбитал 4 мг.сут. (Вес 3.7кг)
Если сломанную вещь достаточно долго вертеть в руках - она починится.

Быстрый переход: Дуся / Кир оффтоп / Графики
Аватара пользователя
URSA
Сообщения: 1758
Зарегистрирован: 02 дек 2015, 04:52
Откуда: Москва
Благодарил (а): 11802 раза
Поблагодарили: 5574 раза

Монотерапия и политерапия.

Сообщение URSA » 31 янв 2017, 06:47 #3

Современные принципы терапии эпилепсии

«ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ», 2010, №6, с. 24-36 цитата из главы =Принципы лечения недавно диагностированной эпилепсии / полный материал по ссылке (нажать на заголовок)

по ссылке объясняется, почему именно моно или поли-терапия

Общие принципы лечения эпилепсии и факторы, влияющие на результат терапии
Лечение эпилепсии следует начинать с монотерапии ПЭП первого выбора: эти препараты обычно наиболее эффективны, и вероятность появления побочных эффектов при их применении менее высока. Определение препарата первого выбора зависит от множества факторов и их значение существенно различается при применении препарата в монотерапии или в политерапии.

Итак, выбор ПЭП прежде всего определяется типом приступов.

В зависимости от специфичности терапевтического действия, некоторые ПЭП могут быть высоко эффективны при отдельных типах приступов и эпилептических синдромах и противопоказаны — при других, так как могут вызывать учащение или их утяжеление (аггравацию).

Рекомендации по применению старых и новых ПЭП в лечении эпилептических приступов и основных эпилептических синдромов (взято с изменениями из «Panayotopoulos Principles of Therapy in the EpilepsiesA Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment»

Фокальные (простые и сложные) приступы с или без
вторичной генерализации в ГТКП

1. ПЭП первого выбора: Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал Леветирацетам**, окскарбазепин, ламотриджин, топирамат
2. ПЭП второго выбора: Клобазам, вальпроат Габапентин, зонисамид, прегабалин, тиагабин

Изолированные первично-генерализованные ТКП
1. Вальпроат, фенобарбитал, фенитоин Леветирацетам, ламотриджин, топирамат
2. Карбамазепин Окскарбазепин

Изолированные миоклонические приступы
1. Клоназепам, вальпроат, фенобарбитал Леветирацетам
2. Фенитоин, этосуксимид Топирамат, зонисамид

Изолированные абсансы (типичные и aтипичные)
1. Вальпроат, этосуксимид Ламотриджин
2. Клоназепам Зонисамид, топирамат

Негативный миоклонус и атонические приступы
1. Этосуксимид, вальпроат Леветирацетам
2. Клоназепам. Зонисамид, топирамат

Тонические приступы
1. Вальпроат, фенитоин, фенобарбитал Топирамат, ламотриджин
2. Клоназепам, клобазам Зонисамид

Все синдромы фокальной эпилепсии
1. Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал Леветирацетам, окскарбазепин, ламотриджин, топирамат
2. Клобазам, вальпроат Габапентин, зонисамид, прегабалин, тиагабин

Детская абсансная эпилепсия
1. Этосуксимид, вальпроат Ламотриджин
2. Клоназепам

Юношеская абсансная эпилепсия
1. Вальпроат, фенобарбитал Леветирацетам, топирамат
2. Клоназепам Зонисамид, топирамат, леветирацетам

Юношеская миоклоническая эпилепсия
1. Вальпроат, фенобарбитал Леветирацетам, топирамат
2. Клоназепам, этосуксимид Зонисамид, ламотриджин

Фотосенситивная эпилепсия и другие рефлекторные эпилептические приступы
1. Вальпроат Леветирацетам
2. Клоназепам. Ламотриджин

Синдром Леннокса—Гасто и другие эпилептические энцефалопатии (выбор
ПЭП в большей степени зависит от преобладающего типа эпилептических приступов)

1. Вальпроат Ламотриджин, леветирацетам, руфинамид, топирамат, зонисамид
2. Клобазам, клоназепам, этосуксимид, фенитоин Фелбамат

Правильная доза ПЭП — минимальная доза, позволяющая достигнуть контроля над приступами без появления побочных реакций. Титрование дозы в зависимости от переносимости повышает общую эффективность лечения. Общий положительный эффект лечения может уменьшаться, если доза ПЭП превышает верхнюю границу, определяющую хорошую переносимость препарата.

Монотерапия. При эпилепсии предпочтительна монотерапия, так как именно при монотерапии достигаются наиболее благоприятные показатели эффективности, вероятность возникновения побочных реакций и лекарственных взаимодействий сведена к минимуму и отмечается улучшение комплаентности. Монотерапия правильно выбранным ПЭП в правильно выбранной терапевтической дозе позволяет достичь полного контроля над приступами у 50—70% пациентов.

Лечение выбранным ПЭП будет считаться неэффективным (рассматривается как «неудача лечения») при появлении непереносимых побочных реакций, сохранении эпилептических приступов или при появлении новых типов приступов, связанных с лечением. В любом из этих случаев рекомендуется начинать лечение другим ПЭП, который, по мнению врача, должен быть эффективен в данном случае. При этом доза первого ПЭП должна постепенно снижаться до полной отмены и перехода на монотерапию другим ПЭП. Замена ПЭП должна проводиться осторожно: первый препарат медленно отменяют только после того, как доза второго препарата достигает терапевтического уровня.

Политерапия должна назначаться только при неэффективности монотерапии ПЭП: в тех случаях, когда монотерапия не позволяет достичь контроля над приступами. Если различные курсы комбинированной терапии не приводят к оптимальному результату, необходимо придерживаться схемы лечения (монотерапия или политерапия), позволяющей достичь наилучший эффект в каждом конкретном случае — поддерживать оптимальный баланс между эффективностью (уменьшением частоты приступов) и переносимостью.

Риски, связанные с политерапией, включают: повышение частоты побочных эффектов, повышение частоты неблагоприятных лекарственных взаимодействий, повышение риска тератогенности, невозможность оценить эффективность и побочные эффекты каждого ПЭП отдельно и низкую комплаентность. Низкая комплаентность или неправильное понимание и выполнение инструкций врача при проведении противоэпилептической терапии — основная причина неэффективности лечения.

Необходимость в проведении рациональной политерапии может возникать у 30—50% пациентов, у которых не удалось достичь удовлетворительного контроля над приступами при приеме одного ПЭП. Этот показатель выше у пациентов с симптоматической фокальной эпилепсией, чем у пациентов с ИГЭ. При эпилептической энцефалопатии практически всегда требуется назначение политерапии.

Вначале второй препарат добавляют к ПЭП, показавшему наилучшую эффективность и переносимость при монотерапии. Выбор второго, а иногда и третьего препарата зависит от многих факторов: эффективность, побочные эффекты, лекарственные взаимодействия с другими препаратами, механизм действия и необходимость в проведении лабораторных исследований. Политерапия более чем тремя ПЭП не рекомендована, так как приводит к усилению выраженности побочных реакций, при этом, практически не улучшая контроль над приступами (частота приступов уменьшается незначительно или не изменяется).

Перед переходом на политерапию необходимо подробно рассмотреть возможные и вероятные причины неэффективности монотерапии. Необходимо тщательно проанализировать обстоятельства, которые часто требуют переоценки диагноза и исключить следующие ситуации: приступы больного имеют неэпилептический генез; у данного пациента сочетаются истинные эпилептические и неэпилептические приступы; у пациента возникают фокальные, а не генерализованные приступы (или наоборот); ПЭП, применяющийся в монотерапии, не подходит для определенного типа приступов у данного больного в связи с наличием противопоказаний (например, тиагабин и карбамазепин противопоказаны при абсансах и миоклонических приступах, а ламотриджин противопоказан при миоклонических эпилепсиях), низкой эффективностью (например, карбамазепин или ламотриджин при инфантильных спазмах) или абсолютной неэффективностью (например, сукцинимиды при первично-генерализованных тонико-клонических приступах); низкая комплаентность, варьирующая от нежелания принимать лекарство до периодических пропусков приема дозы ПЭП (например, в результате забывчивости); нарушение рекомендаций по исключению явных провоцирующих факторов, таких как депривация сна, злоупотребление алкоголем и др..

Идеальный профиль ПЭП, применяемого при политерапии, включает все те же факторы, которые играют важную роль при монотерапии, однако, акцент должен быть сделан на следующих факторах: сила терапевтического действия, которая может изменяться (увеличиваться или уменьшаться) в результате фармакокинетических и фармакодинамических лекарственных взаимодействий; безопасность и переносимость — эти параметры часто ухудшаются в результате фармакокинетических и фармакодинамических лекарственных взаимодействий; лекарственные взаимодействия с другими ПЭП (возможны фармакокинетические, фармакодинамические взаимодействия или их сочетание). Повышение концентрации сопутствующих ПЭП и усиление фармакодинамических лекарственных взаимодействий может приводить к появлению токсических эффектов. Напротив, снижение концентрации ПЭП может привести к учащению и утяжелению эпилептических приступов, создавая «порочный круг» в процессе лечения.

За исключением леветирацетама и габапентина, все другие новые ПЭП могут вызывать сложные, неблагоприятные лекарственные взаимодействия. Из новых ПЭП лекарственные взаимодействия наиболее часто встречаются при приеме ламотриджина. В том числе, для ламотриджина характерно: применение различных доз и схем титрации при комбинации ламотриджина с индукторами ферментов печени или вальпроатом; фармакодинамические взаимодействия, усиливающие токсическое действие и тератогенность противоэпилептической терапии; снижение уровня препарата более чем на половину во время беременности или на фоне применения гормональной контрацепции.

При проведении политерапии ПЭП с одним и тем же механизмом действия могут вызывать аддитивный эффект, а при комбинации ПЭП с различными механизмами действия может возникать синергичный эффект [21]. ПЭП-блокаторы натриевых каналов в комбинации с другими ПЭП, усиливающими ГАМКергическую нейротрансмиссию или имеющими множественный (многокомпонентный) механизм действия, в целом более эффективны по сравнению с комбинацией двух ПЭП-блокаторов натриевых каналов [5]. При комбинации ПЭП с одинаковым механизмом действия вероятность повышения эффективности лечения снижается, а вероятность усиления побочных реакций значительно повышается [5]. Леветирацетам имеет уникальный механизм действия, отличающийся от механизма действия других ПЭП [15].

Переход с политерапии на монотерапию. Результаты исследований старых и новых ПЭП показали, что многие пациенты могут быть с успехом переведены с политерапии на монотерапию без ухудшения (или даже с улучшением) контроля над приступами. В этих случаях ПЭП, который, после тщательной оценки всех факторов, оценивают, как наименее эффективный, постепенно отменяют. Понятие «постепенно» иногда означает — в течение нескольких недель или месяцев. Для некоторых ПЭП (таких как фенобарбитал и бензодиазепины) отмена должна проводиться особенно медленно, чтобы исключить возникновение приступов, связанных с отменой препарата.

Отмена ПЭП. Полную отмену ПЭП следует проводить в следующих случаях: у пациентов, приступы которых имеют неэпилептическую природу (эпилептические приступы отсутствуют); у пациентов с возраст-зависимыми и возраст-лимитированными эпилептическими синдромами, достигшими того возраста, в котором обычно наступает ремиссия (например, роландическая эпилепсия); у пациентов с ремиссией эпилептических приступов продолжительностью более 3—5 лет, за исключением эпилептических синдромов, требующих длительной противоэпилептической терапии (таких, как юношеская миоклоническая эпилепсия — ЮМЭ).

Отмена ПЭП должна проводиться крайне медленно, с поэтапным уменьшением дозы небольшими частями в течение многих недель или месяцев. Частота рецидивов увеличивается при более быстрой отмене ПЭП. Кроме того, быстрая отмена ПЭП повышает риск возникновения приступов, непосредственно связанных с эффектом отмены некоторых ПЭП (фенобарбитал и бензодиазепины). Отмена ПЭП должна проводиться только после подробного обследования и повторной оценки состояния пациента. Выявление даже редких эпилептических приступов (с минимальными клиническими проявлениями, иногда даже не заметными для окружающих и больного) указывает на активное заболевание. Появление таких приступов в процессе отмены ПЭП требует возобновления приема препаратов.

Избыточное лечение (оver-medication), в том числе, применение слишком большого числа ПЭП, чрезмерно высокие дозы и продолжительность приема, не желательно, однако встречается часто. Необходимо регулярно оценивать эффективность лечения, чтобы убедиться в том, что пациент не остается длительное время на терапии, которая не эффективна, плохо переносится или вообще не нужна (не обоснована, не целесообразна) в данном конкретном случае, а также, чтобы убедиться, что пациент правильно выполняет назначения врача.

Даже отсутствие патологической эпилептиформной активности на ЭЭГ не гарантирует безопасную отмену ПЭП. Тем более, иктальные ЭЭГ-аномалии в сочетании с клиническими проявлениями эпилептических приступов (например, миоклонические приступы или абсансы) — четкий показатель необходимости продолжения адекватной противоэпилептической терапии.

Вернуться в «Статьи. Переводы»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: CommonCrawl [Bot] и 0 гостей